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診療情報提供書 作成ツール

（必須）対象となる患者さん情報の本システムへの入力利用について【初回】【２回目以降】どちらかを選択してください
※【初回】の場合、特定の項目がデータベースに保存されます

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  • 紹介先医療機関
  • 紹介目的
  • 患者さん 性別
  • 患者さん 生年月日（年齢のみ）
  • 血清Cr（mg ⁄ dL）
  • eGFR（mL ⁄ min ⁄ 1.73m2）
  • 尿定性 糖
  • 尿定性 蛋白
  • 尿定性 潜血
  • 今後の希望

診療情報提供書（区東北部連携）

全てを記載頂かなくても、（必須）の項目だけあれば連携可能です

西暦 年 月 日
紹介先医療機関（医療機関の選択必須） 先生
紹介目的（複数選択可）（必須）
腎機能障害

尿検査異常

患者教育・食事指導

腎生検の相談

慢性腎臓病に対する治療方針の相談

透析療法、末期腎不全治療に関する相談（透析希望のない患者の診療の相談もお受け致します）
紹介元医療機関名
医師名　　　　　
住所　　　　　　
電話番号　　　　
受診希望日　西暦 年 月 日
患者氏名（必須）
フリガナ
性別（必須）　　
男　 女
生年月日（年齢必須）
西暦 年 月 日（ 歳）
職業　　　　　　
住所（必須）　　　　
電話番号（必須）
現病歴（必須）　　　

枠内に収まるよう入力してください

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現在の処方　　　　　
処方箋の写し添付・お薬手帳持参で結構です
血清Cr（必須）
mg ⁄ dL
eGFR
mL ⁄ min ⁄ 1.73m2
尿定性
糖
蛋白
潜血

尿検査の結果がない場合は 、
糖・蛋白・潜血
は選択しなくても構いません

蛋白尿区分 A1 A2 A3
尿蛋白定性 正常
（－）		 軽度蛋白尿
（±）		 高度蛋白尿
（＋～）
eGFR区分
（mL ⁄ min ⁄ 1.73m2）
自動入力されているので
ご確認ください		 G1 正常～高値 ≧90 潜血＋なら紹介 紹介
G2 正常～軽度低下 60～89 潜血＋なら紹介 紹介
G3a 軽度～中等度低下 45～59 40歳未満紹介 紹介 紹介
G3b 中等度～高度低下 30〜44 紹介 紹介 紹介
G4 高度低下 15～29 紹介 紹介 紹介
G5 末期腎不全 ＜15 紹介 紹介 紹介
今後の希望（必須）：区東北部 CKDネットワークでは「かかりつけ医」と「腎臓専門医」の併診体制による二人主治医制を推奨しておりますが、ご希望に添った連携をさせて頂きたいと考えております
CKDの評価後は自院で診療
CKDに関して腎専門医の定期的併診希望
全面的に腎専門医で加療を希望

その他
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